לרכישת החוברת (במחיר של 25 ש"ח), אנא מלא את הפרטים הבאים:
יודגש, כי מסירת המידע תלויה ברצונך ובהסכמתך וכי המידע אשר ייאסף ישמש לשם אספקת שירות מתאים והולם לצרכיך.
ייתכן והמידע יועבר לשם כך לארגוני סיינטולוגיה נוספים. תוכל/י לבטל את הסכמתך בכל עת והסרתך תטופל מיד.